Chetoacidosi Diabetica (DKA)

Gestione pratica per il pediatra

Scritto da: Dott. R. Troiano - Pediatra | Pubblicato il: 15/11/2017

Categoria:

Pagine Pratiche

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L'essenziale da ricordare per la gestione immediata della chetoacidosi diabetica nel bambino, attingendo alle linee guida pubblicate su Acta Biomedica Vol 86 di Gennaio 2015 e condivise dalla SIMEUP.
 
 

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DEFINIZIONE

Chetoacidosi Diabetica (DKA):
  • Glicemia>200 mg/dl
  • pH<7,30 e HCO3<15 mmol/l (DKA lieve)
    •  DKA moderata: pH<7,2
    •  DKA grave: pH<7,1
  • Glicosuria e Chetonuria
  • (Chetonemia: laddove dosabile, Beta-idrossibutirrato>3 mmol/l)

GESTIONE PRIME 2 ORE

  • Idratare con Fisiologica 8ml/kg/h (mai oltre i 300 ml/h); solo se shock (vedi ultimo paragrafo) fare bolo spingendosi fino a 10-20ml/kg/30minuti (mai oltre i 500ml/h)
  • Posizione semi-ortopnoica
  • Richiedere subito emocromo, PCR, EGA(EAB), glicemia, Na, K, Ca, Cl, Mg, P, azotemia, creatinina, profilo coagulativo, esame urine
  • Calcolare Osmolarità Plasmatica = 2Na+Glicemia(mg/dl)/18+Azotemia/2.8 (VN 275-285 mOsm/l)
  • Calcolare Na corretto = Na + (glicemia-100)/36
  • Calcolare K corretto = K - 0,6(7,2-pH)
  • Trasferire subito c/o Centro Regionale di Riferimento per Diabete se: DKA grave e/o Età<6anni
Aggiungere Potassio nelle prime 2 ore? Solo se ipokaliemico (K corretto<2,5) o se anomalie ECG, aggiungerne 40mEq/litroinfuso. Esempio: se pesa 32 kg e ho disposto 500 ml in 2 ore, aggiungerò 20mEq di Potassio, suddividendolo in 10mEq di KCl (pari a 5cc) e 10mEq di K-Fosfato (pari a 5cc).

GESTIONE SUCCESSIVE 22 ORE:

LINEA INFUSIVA 1:
  • Pompa con Fisiologica al Volume Totale di: (Fabbisogno 24H +  Metà Deficit Idrico - Liquidi infusi prime 2h)
    • Calcolo del Fabbisogno Orario (Velocità Infusione): 4ml/kg/h (se pesa 0-10kg); 40ml+2ml/kg/h (se pesa 10-20kg); 60ml+1ml/kg/h (se pesa oltre 20kg, fino a max 100ml/h)
    • Calcolo del Fabbisogno 24H (Mantenimento): moltiplicare Fabbisogno Orario per 24 
    • Calcolo del Deficit Idrico (Perdite): stimarlo a 100 ml pro kg perso
  • Aggiungere Potassio al Volume Totale sopra calcolato, come di seguito indicato:
    • Se ipokaliemico (K corretto<2,5): ho già aggiunto potassio nelle prime 2 ore (vedi sopra) e poi continuo in base ai successivi controlli di kaliemia da fare almeno ogni 2-4 ore)
    • Se normokaliemico (K corretto 2,5-5): aggiungere potassio nella proporzione di 20mEq/litroinfuso (mai superare velocità di infusione di 0,5mEq/kg/h)
      • Esempio: se pesa 32 kg con DKA moderata: deficit stimato di 3,2 kg ovvero 320 ml, avrò disposto quindi volume totale di  1548 ml in 22 ore (1728 mantenimento + 320 deficit - 500 prime 2 ore), e aggiungerò quindi 30mEq di potassio, suddividendolo in 15mEq di KCl (pari a 7,5cc) e 15mEq di K-Fosfato (pari a 7,5cc). Verifico velocità potassio: 30mEq in 22 ore = 1,36mEq/h che diviso 32 kg = 0,04mEq/kg/h (10 volte inferiore la velocità massima, quindi sicura!)
    • Se iperkaliemico (K corretto>5): aggiungere potassio solo allorchè sia stata monitorata la diuresi, nella proporzione di 20mEq/litroinfuso (mai superare velocità di infusione di 0,5mEq/kg/h)
LINEA INFUSIVA 2:
  • Micropompa con Insulina: Insulina Umana Regolare fl 100U/ml diluirne 0,5 ml in 50 ml di Fisiologica (tale che 1U/ml) e infondere alla velocità di:
    • 0,025U/kg/h (se glicemia<250)
    • 0,05 U/kg/h (se gli>250 e pesa<30 kg)
    • 0,05-0,1 U/kg/h  (se gli>250 e pesa>30 kg)
    • Importante Saturare il Set di Infusione: far scorrere "a vuoto" circa 20 ml della soluzione di insulina preparata come appena descritto, affinchè i siti di legame dell'insulina presenti nel materiale del set di infusione vengano saturati e si eviti che l'insulina che ci accingiamo a infondere resti adesa al tubo.

MONITORAGGIO, AGGIUSTAMENTI, STOP INFUSIONE

SCHEMA DI MONITORAGGIO BAMBINO DKA:
  • ogni ora: annotare in cartella dx glicemicoparametri vitali (GCS, FR, FC, PA)
  • ogni 2 ore: beta-idrossibutirrato (laddove misurabile)
  • ogni 2-4 ore: glicemia, Na, K, EGA (EAB)
  • ogni 4-6 ore: Ca, P, Cl, Ht, azotemia, creatininemia, stix urine, ricalcolando ogni volta osmolarità plasmatica (vedi formula sopra)
AGGIUSTAMENTI INFUSIONE IN BASE A DX GLICEMICO ORARIO:
  • Se glicemia scende regolarmente (50-75mg/dl/h)
    • Mantieni tutto invariato
  • Se glicemia scende troppo lenta (meno di 50mg/dl/h):
    • Aumenta Velocità Insulina del 25%
  • Se glicemia scende troppo veloce (più di 100mg/dl/h) oppure se arriva sotto i 300mg/dl
    • Aggiungi Glucosata 5% alla boccia di infusione in linea infusiva 1 attenendoti a quanto segue:
      • il volume di Glucosata 5% aggiunto non deve superare quello residuo nella boccia di Fisiologica-Potassio (cosicchè non si vada oltre un rapporto 1:1 e quindi la tonicità di NaCl non scenda mai sotto 0,45%)
      • tale volume aggiunto di Glucosata 5% deve comunque essere integrato con Potassio a 20 o 40mEq/litro (secondo schema sopra descritto)
  • Se, nonostante aggiunta di glucosata 5%, la glicemia continua a scendere troppo veloce oppure se arriva sotto i 150mg/dl 
    • Aggiungi Glucosata 10% attenendoti esattamente a quanto poc'anzi descritto per la Glucosata al 5%
  • Se, nonostante aggiunta di glucosata 10%, la glicemia continua a scendere troppo veloce oppure se arriva sotto i 150mg/dl
    • Riduci Velocità Insulina del 25%
STOP INFUSIONE:
La terapia infusiva deve essere proseguita finchè non avvenga che:
  • pH>7,3
  • HCO3>15-18 mmol/l
  • Gli<200 mg/dl
  • (laddove misurabile: beta-idrossibutirrato < 1 mmol/l, stabile su 2 misurazione a distanza di 1 ora)
Dopo 24-48 ore di infusione, se soddisfatte tali condizioni e se il bambino è capce di alimentarsi senza vomitare, inizia:
  • Alimentazione
  • Insulina sottocute

COMPLICAZIONI

Se Edema Cerebrale:
  • Massimo a rischio a 4-12 ore da inizio terapia. Sintomi: vomito - cefalea - ipertensione - riduzione del GCS - paralisi nervi cranici - segni neurologici
  • Come procedere? Mannitolo 20%: 2,5-5ml/kg/bolo (pari a 0,5-1gr/kg) da ripetere ogni 4-6 ore, o meglio ancora 1,25ml/kg/h in infusione continua (pari a 0,25gr/kg/h)
Se Shock:
  • Segni: cute marezzata, refill>3 sec, stato confusionale, ipotensione
  • Come procedere? Bolo con Fisiologica 10-20ml/kg in 20-30 minuti
Se Acidosi Severa:
  • Segni: pH< 7,0 e HCO3<8mmol/l. Questo è l'unico caso in cui può essere considerata la somministrazione di bicarbonato tenendo presente che va sempre evitata finchè possibile.
  • Come procedere? Correzione con Bicarbonato: HCO3Na fiala da 1 mEq/ml: 1-2mEq/kg diluiti 1:1 in acqua distillata da infondere lentamente in 1-2 ore
Se Iperosmolarità Plasmatica:
Formula Osmolarità Plasmatica: 2Na + Urea/2,8 + Glicemia/18 (vn 275-285)
  • Se l'osmolarità plasmatica>300 mOsm/l, è necessario ridurre la tonicità di NaCl della linea infusiva 1.
  • Come procedere?
    • Non far nulla qualora avessimo già aggiunto (per l'andamento del Dx glicemico orario) Glucosata al 5 o 10% in quota 1:1 col volume già presente in linea infusiva 1, non dobbiamo fare null'altro: la tonicità di NaCl è già scesa a 0,45%
    • Diluire con distillata la boccia in linea infusiva 1: aualora invece non avessimo aggiunto alcuna glucosata, bisognerà diluire la miscela fisiologica-potassio in linea infusiva 1, con acqua distillata in proporzione 1:1, portandone così la tonicità di NaCl a 0,45%
Si impossibilità a infondere insulina endovena:
  • L'insulina andrebbe sempre somministrata endovena. Solo se le condizioni ambientali non consentono la via endovena può essere considerato uno schema sottocute
  • Come procedere? Insulina Rapida sottocute: 0,3U/kg iniziale, seguita da 0,1U/kg ogni ora (oppure 0,15-0,2U/kg ogni 2 ore)


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