Bentelan, Tosse e Affanno: è sempre Efficace il Cortisone nei Bambini?

Bentelan, Tosse e Affanno: è sempre Efficace il Cortisone nei Bambini?

Il Bentelan compresse (betametasone) è il farmaco a base di cortisone più abusato in età pediatrica per calmare la tosse e per gestire l’ “affanno” (dispnea). Non tutti sanno peró che il cortisone non funziona in tutti i tipi di tosse o di affanno: se infatti è efficace quando tosse e/o affanno dipendono da broncospasmo e laringospasmo, esso non è per nulla efficace quando il tutto dipende semplicemente da accumuli di muco.

Per quale motivo? Perchè in alcuni casi il Bentelan aiuta a calmare la tosse e in altri no? Come orientarsi per evitare abusi di cortisone? Va sempre scalato prima di sospenderlo? Facciamo chiarezza…

Bentelan e tosse nei bambini: quando il cortisone è efficace?

Come spiegato in un altro nostro articolo sulle principali cause di tosse, essendo la tosse un sintomo (e non una malattia!) alla base di essa possono esserci condizioni patologiche molto diverse tra loro e non tutte rispondono al Bentelan o ad altri farmaci che contengono cortisone:

  • Se la tosse dipende da broncospasmo (es: “bronchite asmatica”) o laringospasmo vi è buona possibilità di efficacia dopo somministrazione di cortisone
  • Se invece la tosse dipende da accumuli di muco (piuttosto che da spasmo delle vie aeree!) come ad esempio in caso di raffreddore, tracheite, laringotracheite, bronchite, non sarà di certo il Bentelan a calmarla

In quest’ultimo caso l’attacco di tosse nasce dalla necessità che ha il bimbo di “smuovere” ed espellere i grovigli di muco e secrezioni accumulati nelle sedi dell’apparato respiratorio coinvolte.

Non stupiamoci dunque se un bimbo completamente intasato di muchi non smetta per nulla di tossire dopo Bentelan!

Usare un farmaco come il Bentelan che miri a “broncodilatare” non serve a molto, a meno che non concomiti anche broncospasmo o laringospasmo (associazione di fenomeni non rara, ma che solo il pediatra potrà focalizzare attraverso adeguata visita medica).

Bentelan, respiro pesante e respiro affannoso nel bambino

“Dottore gli ho dato il Bentelan perchè aveva respiro pesante e affannoso…” affermano ogni mattina migliaia di mamme dopo una notte insonne accanto al loro bambino raffreddato.

Ma attenzione! Respiro “pesante” e respiro “affannoso” non sono la stessa cosa e fin troppo spesso vengono confusi!

Nel gergo materno questi due termini vogliono descrivere un bambino che non respira bene, ma bisogna tener ben presente che essi si riferiscono a due fenomeni completamente distinti, ove solo il respiro affannoso può meritare l’uso di cortisone previa visita pediatrica (e non quello pesante!). Ma capiamo meglio…

Respiro “pesante”

Per respiro pesante ci riferiamo qui al semplice rumore nasale che fa ogni bambino con muchi nasali da raffreddore. Esso si associa a un ritmo respiratorio regolare in assenza di sforzo e segni di difficoltà respiratoria (vedi avanti quali sono). Ebbene questo tipo di respiro pesante non migliora col cortisone.

Ecco alcune comuni cause di respiro pesante che in alcuni bambini è solo notturno:

  • Raffreddore
  • Adenoidi (ipertrofia adenoidea)
  • Ipertrofia tonsillare
  • Corpo estraneo nasale

Respiro “affannoso”

Per respiro affannoso (tradotto in gergo medico: dispnea) intendiamo un respiro caratterizzato da segni clinici di difficoltà respiratoria spesso evidenti non solo al pediatra ma anche al genitore. Quali sono questi segni?

  • Rientramenti sottocostali, intercostali e al giugulo (si creano degli affossamenti della pelle alla base del collo, tra le costole e alla bocca dello stomaco)
  • Alitamento delle pinne nasali (le narici “boccheggiano” entrambe come due pesci rossi)
  • Polipnea o Tachipnea (ovvero respiro troppo frequente!): basterà mettere una mano sulla pancia del bambino e contare quante volte questa si solleva in un minuto.
    • il respiro è affannoso se va oltre 60 atti respiratori al minuto nei primi 2 mesi
    • oltre 50 atti/minuto da 2 a 12 mesi
    • oltre 40 atti/minuto da 1 anno a 5 anni
    • oltre 30 atti/minuto da 5 anni alla pubertà
    • oltre 20 atti/minuto adolescente e adulto

Ecco alcune cause di respiro affannoso (dalle più comuni alle meno frequenti nei bambini):

  • Bronchite asmatica o broncospasmo infettivo
  • Asma allergico
  • Laringospasmo
  • Broncopolmonite
  • Chetoacidosi diabetica
  • Acidosi metabolica
  • Insufficienza cardiaca

Cortisone ai bambini: non sempre è efficace per l’affanno

Per quanto letto finora qualcuno di voi potrebbe aver dedotto che ogni volta che c’è affanno torna utile il cortisone. Assolutamente no! Facciamo un esempio…

Se l’affanno fosse dovuto a un inizio di diabete?

Se il bimbo affannasse perchè è andato in chetoacidosi diabetica dopo un episodio influenzale e nessuno lo sa ancora? In questo caso col cortisone non faremmo altro che peggiorare la situazione.

Correva l’anno 2010, ero di turno e accettai in reparto un bambino di 6 anni con intensa dispnea. Ma intensa davvero! Lo si sentiva respirare rumorosamente da 20 metri di distanza. Stranamente all’auscultazione del torace era tutto a posto ed  aveva una saturazione d’ossigeno ottimale (quella lucina rossa che si mette al ditino!).

In pratica il bambino stava iperventilando non perchè stesse in carenza di ossigeno ma piuttosto perchè aveva bisogno di eliminare più anidride carbonica del solito.

Era in chetoacidosi diabetica! Un destrostix mostrò glicemia oltre 500, l’emogas rilevò deficit di bicarbonato e la diagnosi fu rapida!

Ebbene questo povero bambino aveva preso Bentelan per 2 giorni prima di giungere in ospedale. E voi sapete che il cortisone peggiora il diabete piuttosto che miglioralo!

Questo caso ci fa capire che la medicina è qualcosa di molto più complesso dei banalismi “Il bentelan serve per l’affanno” o “L’antibiotico serve per la febbre” . E’ sempre necessario chiedere consiglio al pediatra prima di somministrare qualsiasi farmaco perchè talora non tutto è così ovvio come sembra.

Cortisone, è efficace per:

Raffreddore?

Assolutamente no! Per quanto finora detto, essendo il raffreddore un semplice iper-accumulo di muco nasale (che talora però casca giù in gola provocando tosse!) che può causare respiro pesante e che non si risolverà di certo col cortisone (a meno che non si tratti di una rinite allergica che è tutt’altra storia).

Tosse asmatica?

Assolutamente sì. Esso è efficace sia nella tosse asmatica senza affanno, sia nell’attacco asmatico acuto caratterizzato da vero e proprio respiro affannoso.

Ricordiamo però che nonostante il Bentelan sia un farmaco cortisonico efficace per broncospasmo e asma (tra poche righe vedremo i dosaggi pediatrici), ogni mamma di bambino con broncospasmo ricorrente o con asma allergico, sa bene che per limitare gli effetti collaterali dell’uso frequente di cortisone, la prima scelta terapeutica dell’attacco asmatico ricade sui broncodilatatori per via inalatoria (es: Ventolin, Breva, Broncovaleas in aerosol) piuttosto che sul cortisone.

Vuoi saperne di più? Leggi il nostro articolo su Asma, broncospasmo e bronchite asmatica.

Laringospasmo?

Assolutamente si. Il Bentelan (betametasone) è efficace per la tosse “abbaiante” dovuta a laringospamo (detto anche crup) che sia associato a significativa difficoltà respiratoria con respiro affannoso, ma ricordiamo anche che, da linee guida, la prima scelta ricade su un altro farmaco cortisonico: il desametasone (es: Soldesam) ed eventualmente su adrenalina in aerosol in caso di in caso di desaturazione d’ossigeno.

Vuoi saperne di più? Leggi il nostro articolo su Laringospasmo e Crup nel bambino.

Dosaggio del Bentelan per i bambini

Dosare il Bentelan compresse nel bambino è semplice:

  • Dose minima è 1 mg ogni 10 Kg di peso in tutta la giornata
  • Dose massima è 2 mg ogni 10 Kg di peso in tutta la giornata

Per fare alcuni esempi in dose minima:

  • se pesa 5 Kg: mezza compressa da 0,5 per 2 volte al giorno (ogni 12 ore)
  • se pesa 7-8 Kg: mezza compressa da 0,5 per 3 volte al giorno (ogni 8 ore)
  • se pesa 10 Kg: 1 compressa da 0,5 per 2 volte al giorno (ogni 12 ore)
  • se pesa 15 Kg: 1 compressa da 0,5 per 3 volte al giorno (ogni 8 ore) 
  • se pesa 20 Kg: 1 compressa da 1 mg per 2 volte al giorno (ogni 12 ore)

Il dosaggio massimo del Bentelan compresse è 4 mg e si raggiunge nell’adolescente e nell’adulto (ovvero oltre i 40 Kg) mediante le compresse da 0,5 e 1 mg oppure mediante le fiale iniettabili da 1,5 mg – 4 mg

Un’utile alternativa al Bentelan, specie nei più piccini, è il Soldesam (desametasone):

  • Dose minima: 4 gocce ogni 2,5 Kg di peso in tutta la giornata
  • Dose massima: 8 gocce ogni 2,5 Kg di peso in tutta la giornata

Esistono anche la fiale iniettabili da 4 mg – 8 mg

Effetti collaterali del Bentelan: quali sono?

Tra gli effetti collaterali più comuni del Bentelan nei bambini, anche per terapie di breve durata:

  • Nervosismo e disturbi comportamentali
  • Iperattività psicomotoria
  • Vertigini
  • Insonnia
  • Aggressività
  • Pallore e occhi alonati
  • Aumento dell’appetito
  • Iperglicemia
  • Aumento dei globuli bianchi neutrofili all’emocromo

Altri effetti collaterali del cortisone possono manifestarsi invece per terapie prolungate o eccessivamente frequenti:

  • Alterazioni idro-elettrolitiche (soprattutto ipokaliemia)
  • Ipertensione arteriosa
  • Demineralizzazione ossea
  • Osteonecrosi asettica, in particolare alla testa del femore
  • Miopatie
  • Gastrite, ulcera gastrica, sanguinamenti gastrointestinali
  • Ritardi nei processi di cicatrizzazione
  • Assottigliamento e fragilità della cute
  • Ritardo di crescita (nei trattamenti prolungati, la razione di proteine deve essere adeguatamente aumentata)
  • Obesità cushingoide
  • Intolleranza glicidica e diabete (specie in presenza di predisposizione)
  • Glaucoma, cataratta posteriore subcapsulare

È sempre necessario scalare il Bentelan?

No, assolutamente. Non è sempre necessario scalarlo.

E’ infatti necessario un graduale decalage in caso di:

  • Terapie prolungate (oltre le 3 settimane)
  • Dosi elevate
  • Cicli ripetuti

In questi casi la terapia cortisonica potrebbe aver infatti provocato una soppressione della produzione corporea di cortisone da parte delle ghiandole surrenali (detta anche soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene o soppressione dell’assa HPS). Se sospendiamo di botto la terapia, prima che la produzione di cortisone da parte delle surrenali vada di nuovo a regime, il paziente potrebbe ritrovarsi per alcuni giorni in carenza di cortisone endogeno ed avere un fastidioso corteo di sintomi caratterizzati da: inappetenza, nausea, vomito, stanchezza, dolori ossei e muscolari, cefalea, calo ponderale, depressione, letargia (sindrome da sospensione); nei casi più gravi ed in corso di stress (febbre o altro) questa sintomatologia può evolvere anche fino all’ipotensione e shock.

Non è necessario alcun decalage in caso di:

  • Terapie brevi (durata 3-5 giorni)
  • Dosi standard
  • Cicli occasionali

In questi casi infatti il rischio di sindrome da sospensione è pressoché inesistente e quindi è possibile sospendere di colpo la terapia senza problemi.

Tuttavia in alcuni casi il pediatra potrebbe optare per una sospensione graduale anche dopo brevi cicli al fine di perseguire un lento divezzamento terapeutico in relazione all’intensità dei sintomi della patologia iniziale. Semplificando con un esempio: se un bimbo ha un forte broncospasmo responsivo al Bentelan, il pediatra potrebbe decidere di scalare lentamente la terapia per verificare la possibile ricomparsa di broncospasmo al ridursi della terapia, prima di sospenderla definitivamente.

Questo articolo ha 18 commenti.

  1. Salve,ho una bimba di tre anni e mezzo che prende bentelan e clenil,per tosse incessante con e senza broncospasmo,due volte al mese da un anno.Esiste una terapia alternativa in fase non acuta?

    1. Certo! Qualora il suo pediatra le confermi che la piccola soffra di broncospasmo ricorrente e qualora tale ricorrenza sia tanto importante da indurre all’uso di cortisonici orali con elevata frequenza, potrebbe esservi l’indicazione ad effettuare una profilassi antiasmatica con cortisonici inalatori e/o antileucotrieni orali (es: Fluspiral e/o Singulair o Montegen). Tale indicazione può essere ulteriormente avvalorata da una diatesi allergica in famiglia. Le segnalo l’articolo al link di seguito indicato dove attingere a maggiori info e la invito a discutere col suo pediatra di fiducia tale possibilità.
      https://www.faropediatrico.com/malattie/asma-e-bronchite-asmatica-in-bambini-cause-sintomi-allergia-terapia/

  2. Salve,Quasta mattina il pediatra di mio figlio,che ha 34 Mesi,mi ha prescritto il Bentelan in capsule di o,5 da somministrare per 2 volte al giorno.
    Anche sé,leggendo il suo articolo,ho letto che per un bambino di 15kg,la dose giusta e di una capsula da 0,5 3 volte al giorno.
    Perché il pediatra me ne ha prescritto solo 2 volte al giorno?
    Un ultima domanda,gli devo fare anche l’areosol al bambino,posso somministrare il Bentelan direttamente nell’areosol?Se si,come farlo?

    1. Salve, il bentelan non va messo nell’aerosol ma va somministrato per bocca. E’ possibile che il suo pediatra abbia scelto di sottodosare il bentelan (tenendosi sotto la dose minima di 0,1 mg pro Kg) perchè magari il quadro clinico-sintomatico del bambino consente di stare sotto la dose minima. In nessun caso ciò che è scritto su internet (incluso il nostro sito) deve sovrapporsi al parere del medico che ha fisicamente visitato il bambino. Grazie per averci scritto e buona guarigione!

  3. Salve, mia figlia di 4 anni sta utilizzando il ventolin per un leggero fischio e tosse catarro sa incessante e la pediatra mi ha detto che se la notte tossiva incessantemente di iniziare il bentelan. Così è successo, ma dopo 10 minuti ha vomitato una dose discreta di catarro ed immagino anche il bentelan… Da lì ha dormito tranquilla. Nel caso glielo avessi dovuto somministrare di nuovo, dopo quanto tempo avrei potuto farlo? Quali sono i tempi di assorbimento del medicinale? Grazie mille e buona giornata.

    1. Salve, il picco ematico del bentelan viene raggiunto dopo 60 minuti, ma è possibile stimare che dopo 20-30 minuti dall’assunzione la dose sia già passata dallo stomaco all’intestino. Se il bimbo vomita il contenuto gastrico prima di tali 20-30 minuti è dunque abbastanza probabile che espella parzialmente o totalmente anche la dose. Nel caso specifico di sua figlia credo sia avvenuto che a 10 minuti dall’assunzione abbia verosimilmente vomitato l’intera dose e la tosse si sia calmata perchè in quel momento era indotta dal catarro (che pure ha espulso col vomito!) e non dal broncospasmo/fischio che magari era già ben tenuto a freno grazie al ventolin.

  4. Mio figlio Thomas di 4 anni quasi 3 settimane che ha tosse forte da laringite. Abbiamo provato la prima settimana con del Bentelan, sembrava andasse meglio ma gli è risalita la febbre ed abbiamo iniziato con Amoxicillina sospensione per 5 giorni. Dopo L antibiotico tosse e catarro sono scomparsi come la febbre e anche il bambino stava benissimo. Ad oggi è ritornata una continua tosse abbaiante e febbre alta. Oggi il pediatra mi ha scritto 2 giorni di Bentelan e se dopo ciò ricompare febbre iniziare cura antibiotica con KLACID. Non so come comportarmi.. tutto questo Bentelan sembra che agisca subito ma poi ritorna com era..

    1. Salve Rebecca, la febbre alta lascia intendere che c’è stato un nuovo episodio infettivo (sembrerebbe una nuova laringite o laringotracheite). Le infezioni respiratorie ricorrenti a quest’età e in questo periodo dell’anno sono presenti in circa il 10% dei bambini. La strategia di variare antibiotico (se ripetuto a stretto giro) al fine di non indurre farmacoresistenze è ampiamente condivisa. Circa il suo dubbio su come comportarsi: è necessario ovviamente che si comporti come le raccomanda il suo pediatra di fiducia che, avendo visitato e conoscendo il bambino, non può che darle i migliori consigli.
      Ps: avendo lei riferito che al primo episodio il piccolo presentava anche catarro, ed essendo abbastanza verosimile che nei prossimi giorni sviluppi secrezioni laringotracheali anche a questo secondo episodio, bambini con tosse e muchi perenni le segnaliamo un’interessante lettura dedicata ai bambini con “tosse e muchi perenni” a questo link: https://www.faropediatrico.com/curiosita/muco-bambini-perenne-motivo/

  5. Salve. Sonon10 giorni che mio figlio di 8 anni ha una tosse secca.fatto aerosol con clenin e dato sciroppo privituss. Si era calmata ma ora ha nuovamente questa tosse secca .ieri a visita la pediatra mi ha proposto cerchio come antistaminico(Mio marito anche e allergico).gli do 10 gocce la sera solamente(è poco?)…sto al secondo giorno ma non vedo grande miglioramento..cosa potrebbe essere

    1. Salve signora, da cosa sia causata la tosse del suo bambino può dirglielo solo il suo pediatra che avrà di certo avuto modo di visitarlo più volte. Io qui posso solo limitarmi a informarla in modo del tutto generico che le cause più frequenti di tosse in questo periodo sono tracheiti e laringotracheiti virali spesso favorite nella loro genesi da vari fattori che possono ridurre l’attività delle ciglia vibratili (che proteggono e detergono le vie respiratorie). Ad esempio: ambienti freddi, aria troppo secca (per i termosifoni senza vaschette d’acqua ad esempio!) o troppo umida, abitudine a camminare scalzi o a scoprirsi la notte. Nel caso in cui invece, come suggerito dal suo pediatra, si trattasse di tosse allergica (o, per meglio dire, di asma bronchiale allergico) potrebbe essere utile discutere col suo pediatra l’opportunità di utilizzare al posto degli antistaminici i più moderni presidii farmaceutici per i bambini asmatici nel medio-lungo termine: parliamo di cortisonici inalatori (es Fluspiral, Flixotide…etc), e/o farmaci antileucotrienici (es: Montegen, Singulair…etc). Se si trattasse di asma allergico potrebbe giovarsi di tali prodotti molto più che degli antistaminici. E’ ovvio che il giudizio in merito spetta solo ed unicamente al suo pediatra.
      Le segnalo qui un’utile lettura su broncospasmo e asma allergico:
      https://www.faropediatrico.com/malattie/asma-e-bronchite-asmatica-in-bambini-cause-sintomi-allergia-terapia/

  6. Salve mia figlia di 2 anni ha un tosse grassa posso dare il bentelan?

    1. No signora. Se è solo tosse catarrale il bentelan non sortirà alcun effetto. Se invece il suo pediatra ravvisa una componente broncospastica nel contesto della tosse catarrale della sua bimba, allora potrebbe parzialmente giovare di tale somministrazione. Ma non per “asciugare i muchi”. Il bentelan non “asciuga i muchi” ma concorre piuttosto a risolvere il broncospasmo (cioè la chiusura dei bronchi) allorchè presente. Il tutto sempre previa consultazione col proprio pediatra, ovviamente.

  7. Salve , mio figlio 5 anni tosse secca persistente alla seconda somministrazione di Bentelan manifesta intenso prurito alle gambe, senza evidente arrossamento . È possibile che ci sia questo effo collaterale?

    1. Si signora. E’ possibile. Potrà stupirla che un farmaco solitamente utilizzato contro le allergie possa, in soggetti ipersensibili, causare reazioni allergiche tra cui prurito, orticaria etc… ma è così. La invito a discutere col suo pediatra (che conosce la storia e l’anamnesi farmacologica del piccolo) se la reazione da lei descritta possa configurarsi come una sorta di reazione orticariode dovuta al bentelan stesso.

  8. Buona sera Dottore,mio figlio di 4anni presenta naso chiuso e che cola , respirazione rumorosa, e tosse forte e continua(no capisco se secca o grassa,) direi stizzosa,solo di notte o nel riposino pomeridiano. Tutto va avanti da una settimana, la pediatra lo ha visitato ad inizio settimana e ci ha prescritto lavaggi nasali con il linfovirwash ,argento collaidale e uno sciroppo petit drill. Ma la situazione non è assolutamente cambiata,non è peggiorata ma siamo in una situazione di stallo. In famiglia siamo tutti allergici e comincio.a pensare che possa essere questa la sua condizioni. In diverse occasioni la pediatra ha somministrato cerchio,fluspiral ai miei piccoli per via di broncospasmo. Potrebbe essere anche questa una situazione tipica da antistaminici? Mi rendo conto che senza visitare un bimbo non può fare una diagnosi. La ringrazio.

    1. Salve signora, di questi periodi il motivo più frequente di tosse e muchi è il comune raffreddore di natura virale. Di certo la forte familiarità per patologie allergiche lascia aperta ogni possibilità, ma le dico anche che la rinite allergica si manifesta più spesso con secrezione acquosa, raffiche di starnuti e prurito nasale. Ed inoltre è più frequente nella stagione primaverile (per i pollini). Se nel discutere con la sua pediatra le fosse confermata tale ipotesi di rinite allergica bisognerebbe dunque indagare per allergeni perenni (es: muffe, acari della polvere…) piuttosto che per pollini stagionali. Se ha questo dubbio ne discuta con la sua pediatra. Ma le ribadisco che di questi tempi, il motivo più frequente di tosse e muchi e il comune raffreddore (verso cui la sua pediatra sembra orientata) che talora, se muchi densi ristagnano da oltre 10 giorni, evolve in rinosinusite. La invito a chiarisi ancor più le idee leggendo le differenze tra le due condizioni ai seguenti link:
      – Raffreddore comune: https://www.faropediatrico.com/malattie/raffreddore-nei-bambini-contagio-sintomi-durata/
      – Rinite allergica: https://www.faropediatrico.com/malattie/rinite-e-congiuntivite-allergica-sintomi-rimedi-e-cure-in-bambini-adolescenti-e-adulti/

  9. Salve ho una bambina di 6 anni che è soggetta ad ammalarsi spesso di tonsilliti con placche e di conseguenza febbre che arriva anche a 40 …una settimana fa le è iniziato tutto con un raffreddore banale a cui poi si è aggiunta la febbre non molto alta …il pediatra mi ha fatto aspettare alcuni giorni dicendo che sarebbe passato tutto nel giro di qualche giorno ….arrivati a metà settimana la febbre non passava siamo passati all antibiotico e dopo alcuni giorni si sono aggiunte le nostre amiche placche ….ora stiamo prendendo antibiotico da 5 giorni la febbre è passata ma persiste una tosse stizzosa e secca e anche molto fastidiosa .premetto che all inizio era a tratti grassa a tratti secca …che posso dare per alleviarla ?? Può essere stata una influenza dato che la febbre ha durato 6 giorni nonostante antibiotico ??

    1. Assolutamente si: quando la febbre persiste nonostante l’antibiotico ci sono 3 possibilità:
      – O è un fatto virale /influenzale (credo sia stato il suo caso)
      – O è un fatto batterico resistente a quell’antibiotico
      – O non è un’infezione ma altro (vasculiti, autoimmunità, neoplasie, leucemia… per fortuna questa terza ipotesi è molto molto meno frequente)
      Nelle ultime due ipotesi la febbre non sarebbe andata via come invece è accaduto a lei. Quindi credo sia stata una virosi. Ma la invito a discuterne col suo pediatra.
      Per la tosse esistono miriadi di prodotti da banco a base di miele ed altri fitoterapici oltre che veri e propri farmaci, che possono dare un temporaneo sollievo, ma capirà che non posso essere io (ma solo il pediatra che ha visitato la bimba!) a consigliarglieli.

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