Per il pediatra… gestione del laringospasmo (o croup o crup) nei bambini in pronto soccorso, dalla diagnosi alla terapia
DEFINIZIONI
La diagnosi è clinica: tosse abbaiante, stridore laringeo, disfonia, pianto rauco, dispnea devono sempre far pensare a ostruzione laringea.
- Crup infettivo: dipende da infezioni, in genere si associano febbre e muchi; non è ricorrente
- Crup spasmodico: idiopatico, notturno, improvviso e in abs – è la forma più frequente e può essere ricorrente
Altre ostruzione laringee simil-crup meno frequenti: allergia (anafilassi respiratoria), alterazioni metaboliche (es: ipocalcemia), corpi estranei nasali occulti (dislocatisi in sonno!)
VALUTARE GRAVITA’
- Mild: senza stridore nè rientramenti parete toracica
- Moderato: con stridore e/o rientramenti parete toracica ma senza agitazione
- Severo: con stridore e/o rientramenti parete toracica con agitazione o letargia
GESTIONE TERAPEUTICA
SEMPRE: forme MILD, MODERATE o SEVERE
- Desametasone one-shot: singola dose di 0,6 mg/kg
- es: Soldesam gocce 0,2%: 3 ml ogni 10 kg di peso pari a 96 gocce (infatti: 1 ml = 2 mg = 32 gocce), massimo 6 ml (ovvero 12 mg)
- In alternativa: Desametasone bassa dose one-shot: singola dose di 0,15 mg/kg per bocca (supportata da pochi studi solo per forme mild e moderate)
- es: Soldesam gocce 0,2%: 1,5 ml ogni 10 kg di peso pari a 48 gocce (infatti: 1 ml = 2 mg = 32 gocce), massimo 6 ml (ovvero 12 mg)
- In alternativa: Prednisolone one-shot: singola dose di 1 mg/kg
- es: Sintredius 1 mg/ml: 1 ml per ogni kg di peso (massimo 40 ml al giorno)
- In alternativa: Betametasone one shot: singola dose di 0,15-0,2 mg/kg per bocca (non suportato da studi, ma ragionevolmente utilizzato al posto del desametasone – vedi fonti).
- es: Bentelan cpr 1 mg: 1-2 cpr ogni 10 kg di peso (massimo 4 mg/dose)
SOLO per forme MODERATE e SEVERE ove si associ desaturazione o semplicemente l’esame clinico imponga rapidità nell’effetto
- Aerosol con L-Adrenalina 1 mg/ml: singola dose di 1 mg (1 fiala) ogni 10 kg di peso + 5 ml di Fisiologica (max 5 fiale per i rari croup over 50 kg!). Effetto immediato ma instabile a 1 ora (Ergo: importanza del cortisone per os!)
- Se non migliora ripeti subito
- Se ancora non migliora dopo 2° dose L-Adrenalina considera TIP (Terapia Intensiva Pediatrica)
- Se non migliora ripeti subito
- Minimizzare l’intervento
- far stare il bimbo in braccio alla madre per ridurne agitazione e consumo di ossigeno
- Ossigenoterapia
- da annettere all’aerosol ove vi sia desaturazione d’ossigeno
SE VIA ORALE IMPOSSIBILE (es: vomito o altro)
- Considera Aerosol con Cortisone ad Alte Dosi nelle forme mild
- Budesonide 2 mg (es: Aircort, Pulmaxan) o, in seconda scelta, Beclometasone 1,6 mg (es: Clenil-A)
- Considera Cortisone IM o EV nelle forme moderate o severe
- es: Soldesam fl 4 mg o fl 8 mg: 0,6 mg/kg
- es: Bentelan fl 4 mg o 8 mg: 0,15-0,2 mg/kg
RIVALUTAZIONE IN PS
Nella maggior parte dei casi migliorano entro 20-30 minuti dalla terapia e comunque entro le 2 ore. Nelle forme severe con desaturazione ove sia stata fatta adrenalina, quest’ultima va ripetuta subito qualora non migliorasse. Schematicamente:
Se MILD manda a CASA pur senza osservazione:
- Potendo recidivare, dare istruzioni su riconoscimento di stridore e rientramenti e su necessità di rivalutazione. Nda*: valutare, in base ad affidabilità e livello di comprensione della famiglia, se suggerire di ripetere a casa cortisone per os al bisogno ove abbiano difficoltà pratiche a condurlo dal pediatra. Il rischio di ciò è educare all’autosomministrazione, quindi bisogna andarci cauti. (*Nda sta per “Nota dell’autore”, ovvero opinione dell’autore non supportata da alcuna fonte in bibliografia)
Se MODERATO rivaluta a 2 ore
- Se migliorato: manda a CASA con istruzioni (vedi sopra forma Mild)
- Se non migliorato: rivaluta a 4 ore e considera RICOVERO
Se SEVERO rivaluta subito e poi anche a 2 ore
- Se migliora subito e non ricade a 2 ore: CASA
- Se ricade a 2 ore: ripeto Aerosol Adrenalina e se persiste considero RICOVERO
- Se invece non migliora affatto subito: ripeto Aerosol Adrenalina e se persiste considero TIP (vedi sopra)
OSSERVAZIONE A RICOVERO
Nei casi di cui sopra in cui si è deciso per RICOVERO bisognerà osservare se il bambino ha ricadute verso le forme moderato-severe.
- In caso di ricaduta
- ripetere aerosol adrenalina e rivalutare steroidi qualora necessario
- In caso di ricadute frequenti con agitazione e/o letargia
- considera TIP
FONTI E APPROFONDIMENTI:
- Croup bambini: gestirlo senza cortisonici ad alte dosi in aerosol- 2017
- Croup bambini: terapia desametasone one shot 0,6 (os, im o ev) ed eventuale adrenalina in aerosol -2018
- Crup bambini: prednisolone one shot e desametasone low-dose equivale a desametasone 0,6
- Crup bambini: miglioramento atteso entro 2 ore dalla terapia – Cochrane 2018
- Misdiagnosi di laringospasmo in lattante di 6 mesi con ipocalcemia severa
- Betametasone: è ragionevole usarlo al posto del desametasone? – M&B 2008
Nb: l’articolo che hai appena letto è rivolto solo a medici – Sei un genitore? Leggi l’articolo sul laringospasmo rivolto genitori e scritto in parole più semplici.