Crup | Laringospasmo bambini | Protocolli Rapidi

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Per il pediatra… gestione del laringospasmo (o croup o crup) nei bambini in pronto soccorso, dalla diagnosi alla terapia

DEFINIZIONI

La diagnosi è clinica: tosse abbaiante, stridore laringeo, disfonia, pianto rauco, dispnea devono sempre far pensare a ostruzione laringea.

  • Crup infettivo: dipende da infezioni, in genere si associano febbre e muchi; non è ricorrente
  • Crup spasmodico: idiopatico, notturno, improvviso e in abs – è la forma più frequente e può essere ricorrente

Altre ostruzione laringee simil-crup meno frequenti: allergia (anafilassi respiratoria), alterazioni metaboliche (es: ipocalcemia), corpi estranei nasali occulti (dislocatisi in sonno!)

VALUTARE GRAVITA’

  • Mild: senza stridore nè rientramenti parete toracica
  • Moderato: con stridore e/o rientramenti parete toracica ma senza agitazione
  • Severo: con stridore e/o rientramenti parete toracica con agitazione o letargia

GESTIONE TERAPEUTICA

SEMPRE: forme MILD, MODERATE o SEVERE

  • Desametasone one-shot: singola dose di 0,6 mg/kg
    • es: Soldesam gocce 0,2%:  3 ml ogni 10 kg di peso pari a 96 gocce (infatti: 1 ml = 2 mg = 32 gocce), massimo 6 ml (ovvero 12 mg)
  • In alternativa: Desametasone bassa dose one-shot: singola dose di 0,15 mg/kg per bocca (supportata da pochi studi solo per forme mild e moderate)
    • es: Soldesam gocce 0,2%:  1,5 ml ogni 10 kg di peso pari a 48 gocce (infatti: 1 ml = 2 mg = 32 gocce), massimo 6 ml (ovvero 12 mg)
  • In alternativa: Prednisolone one-shot: singola dose di 1 mg/kg
    • es: Sintredius 1 mg/ml: 1 ml per ogni kg di peso (massimo 40 ml al giorno)
  • In alternativa: Betametasone one shot: singola dose di 0,15-0,2 mg/kg per bocca (non suportato da studi, ma ragionevolmente utilizzato al posto del desametasone – vedi fonti).
    • es: Bentelan cpr 1 mg: 1-2 cpr ogni 10 kg di peso (massimo 4 mg/dose)

SOLO per forme MODERATE e SEVERE ove si associ desaturazione o semplicemente l’esame clinico imponga rapidità nell’effetto

  • Aerosol con L-Adrenalina 1 mg/ml: singola dose di 1 mg (1 fiala) ogni 10 kg di peso + 5 ml di Fisiologica (max 5 fiale per i rari croup over 50 kg!). Effetto immediato ma instabile a 1 ora (Ergo: importanza del cortisone  per os!)
    • Se non migliora ripeti subito
      • Se ancora non migliora dopo 2° dose L-Adrenalina considera TIP (Terapia Intensiva Pediatrica)
  • Minimizzare l’intervento
    • far stare il bimbo in braccio alla madre per ridurne agitazione e consumo di ossigeno
  • Ossigenoterapia
    • da annettere all’aerosol ove vi sia desaturazione d’ossigeno

SE VIA ORALE IMPOSSIBILE (es: vomito o altro)

  • Considera Aerosol con Cortisone ad Alte Dosi nelle forme mild
    • Budesonide 2 mg (es: Aircort, Pulmaxan) o, in seconda scelta, Beclometasone 1,6 mg (es: Clenil-A) 
  • Considera Cortisone IM o EV nelle forme moderate o severe
    • es: Soldesam fl 4 mg o fl 8 mg: 0,6 mg/kg
    • es: Bentelan fl 4 mg o 8 mg: 0,15-0,2 mg/kg

RIVALUTAZIONE IN PS

Nella maggior parte dei casi migliorano entro 20-30 minuti dalla terapia e comunque entro le 2 ore. Nelle forme severe con desaturazione ove sia stata fatta adrenalina, quest’ultima va ripetuta subito qualora non migliorasse. Schematicamente:

Se MILD manda a CASA pur senza osservazione:

  • Potendo recidivare, dare istruzioni su riconoscimento di stridore e rientramenti e su necessità di rivalutazione. Nda*: valutare, in base ad affidabilità e livello di comprensione della famiglia, se suggerire di ripetere a casa cortisone per os al bisogno ove abbiano difficoltà pratiche a condurlo dal pediatra. Il rischio di ciò è educare all’autosomministrazione, quindi bisogna andarci cauti. (*Nda sta per “Nota dell’autore”, ovvero opinione dell’autore non supportata da alcuna fonte in bibliografia)

Se MODERATO rivaluta a 2 ore

  • Se migliorato: manda a CASA con istruzioni (vedi sopra forma Mild)
  • Se non migliorato: rivaluta a 4 ore e considera RICOVERO

Se SEVERO rivaluta subito e poi anche a 2 ore

  • Se migliora subito e non ricade a 2 ore: CASA
  • Se ricade a 2 ore: ripeto Aerosol Adrenalina e se persiste considero RICOVERO
  • Se invece non migliora affatto subito: ripeto Aerosol Adrenalina e se persiste considero TIP (vedi sopra)

OSSERVAZIONE A RICOVERO

Nei casi di cui sopra in cui si è deciso per RICOVERO bisognerà osservare se il bambino ha ricadute verso le forme moderato-severe.

  • In caso di ricaduta
    • ripetere aerosol adrenalina e rivalutare steroidi qualora necessario
  • In caso di ricadute frequenti con agitazione e/o letargia
    • considera TIP

FONTI E APPROFONDIMENTI:

Nb: l’articolo che hai appena letto è rivolto solo a medici – Sei un genitore? Leggi l’articolo sul laringospasmo rivolto genitori e scritto in parole più semplici.