Dolore addominale frequente in bambini e ragazzi

Mal di pancia che va e viene più volte a settimana o talora più volte al giorno… i dolori addominali ricorrenti (DAR) sono un problema estremamente diffuso tra bambini e adolescenti, che porta fin troppo spesso ad effettuare miriadi di esami, ecografie e accertamenti, che puntualmente risultano negativi mentre nel frattempo si balza da uno specialista all’altro sperando che alla fine qualcuno tiri fuori una benedetta diagnosi.

Ma nella maggioranza dei casi, purtroppo, nessuna diagnosi viene posta. E l’angoscia dei genitori diventa davvero tanta.

Talora è “stomaco” (dolore epigastrico o epigastralgia), altre volte è intestinale (sotto l’ombelico), altre volte ancora è diffuso a tutto l’addome e mal localizzato. Talora è associato a diarrea altre volte a stitichezza, altre volte ancora a cacca del tutto normale.

Ok: per fortuna i medici rassicurano che “è tutto a posto”. Ma intanto il bambino è lì sul letto che piange e si contorce e perde giorni di scuola.

Bene: dopo l’ennesima corsa al pronto soccorso ci rassicurano che per fortuna non è appendicite. Ma il dolore intanto è lì ed è forte.

Perfetto: dopo l’ennesimo consulto medico con decine di carte ed esami alla mano ci hanno assicurato che il piccolo non è celiaco, non ha infiammazione intestinale, malformazioni o altri problemi e che possiamo stare tranquilli gli esami sono tutti normali. E allora perchè ha dolore? Possibile non abbia nulla?

Il problema dei dolori addominali ricorrenti nei bambini è una gran bella gatta da pelare e sono fin troppe le famiglie che vi impazziscono: si stima infatti che il 30-40% di bambini di età compresa tra 4 e 15 anni (con un picco di frequenza intorno ai 10 anni!) abbia sperimentato nelle propria vita dolore addominale con frequenza almeno settimanale e che nel 24% di questi la durata sia stata superiore alle 8 settimane.

In questo articolo voglio ai genitori da dove provengono la maggior parte dei mal di pancia dei bambini: focalizzeremo dunque l’attenzione sulle principali patologie che causano dolore addominale ricorrente in pediatria. Tali patologie sono accomunate tutte dal fatto di essere patologie “funzionali” (e non patologie “organiche”, per fortuna meno frequenti, e a cui faremo un cenno nell’ultimo paragrafetto):

• Stitichezza funzionale
• Colon irritabile
• Dispepsia funzionale
• Emicrania addominale
• Dolori addominali funzionali semplici

Tutte patologie funzionali insomma… ma che vuol dire “funzionale”?

Col termine “funzionale” ci riferiamo a qualsiasi problema si sviluppi in assenza di patologia d’organo ovvero nessuna infiammazione, infezione, malformazione, tumore o alterazione metabolica (in questi casi infatti si parlerebbe infatti di problema di tipo “organico”). Per fare degli esempi: il dolore al polpaccio dovuto a uno strappo muscolare è un problema organico (muscolo leso) mentre un crampo al polpaccio è un problema funzionale (muscolo integro); un mal di testa da meningite è un problema organico (meningi infette) mentre un’emicrania è un problema funzionale (meningi integre); una stitichezza da malformazione dell’ano o da alterazione neuromuscolare è di tipo organico mentre è di tipo funzionale una stitichezza innescata dalla tendenza a “rinviare” la defecazione (tipica di molti bambini, magari troppo presi dal gioco!) ritenendo in intestino feci che via via diventano sempre più grosse e dure formando ingombranti fecalomi e/o si scompongono in palline (o entrambe le cose!). E così via…

Leggi ora le 5 patologie funzionali (tutte con esami negativi!) che più spesso causano dolore addominale nei bambini e prova a capire quale di esse si adatta meglio alla situazione del tuo bambino al fine di discutere col tuo pediatra se possa ipotizzarsi tale diagnosi…

Mal di pancia da stitichezza

Il 50% dei bambini con stitichezza (o stipsi) presenta solitamente anche dolore addominale che può essere anche notturno. La stipsi in età pediatrica è di natura funzionale in circa il 95% dei casi e si risolve solitamente con adeguate terapie con farmaci rammollitori fecali. Risolta la stitichezza solitamente va via anche il mal di pancia. Nel 5% dei casi di stipsi organica, ovvero legata a una particolare patologia d’organo (es: malformazioni ano-rettali, morbo di Hrichsprung, ipotiroidismo, malattie metaboliche, malattie neurologiche etc), la stitichezza si risolve solo trattando la patologia di base.

Ma attenzione esistono vari tipi di stitichezza! Si parla di stitichezza non solo quando il bambino fa cacca poco frequentemente (meno di 2 volte a settimana) ma anche quando il bimbo, pur facendo tutti i giorni, emetta grosse, dure e con difficoltà oppure feci caprine (a palline). In tutti questi casi significa infatti che il bambino  trattiene feci nell’intestino per molto tempo, prima di buttarle fuori: solo quando le feci permangono a lungo nell’intestino riescono ad esempio a diventare “caprine” scomporsi in tante piccole palline!

Se quindi il vostro bimbo ha dolori addominali frequenti e presenta stipsi (cioè va poco spesso e/o va caprino) discutere col proprio pediatra per avviare una terapia con rammollitori fecali può essere il primo passo per risolvere.

In caso di stipsi funzionale infatti il problema si risolverà nella maggior parte dei casi. Qualora si tratti della rara stipsi organica servirà invece il consulto di uno specialista gastroenterologo.

NB: laddove la stipsi si risolva (ovvero va tutti i giorni e con feci normali) e il dolore addominale continui, allora vuol dire  che non era la stipsi la causa del dolore e che vanno considerate le altre patologie funzionali sopra menzionate.

Se è vero che nel mal di pancia da stipsi il dolore deriva soprattutto dalla distensione dell’intestino (dovuta agli accumuli fecali) e dall’aumento dei movimenti della muscolatura intestinale (finalizzati a liberare l’intestino), nelle altre patologie funzionali di seguito descritte (ove non vi è alcun accumulo di feci!) il dolore deriva invece da una condizione molto particolare di ipersensibilità al dolore del tratto gastrointestinale detta iperalgesia viscerale.

Mal di pancia da colon irritabile

In questo caso ci troviamo di fronte a dolore addominale che ricorra per non meno di 4 volte al mese da almeno 2 mesi e che sia associato con un cambiamento dell’alvo in senso diarroico o stitico o alternante. Qualora la sindrome del colon irritabile (SCI) si associa a stipsi, avverrà che il dolore non si risolve con il miglioramento della stitichezza dopo terapia (se infatti si risolve vuol dire che trattasi di dolore da stitichezza e non di SCI – vedi sopra).

Dal punto di vista dietetico si è visto che integrare la dieta con fibre di psillio apporta benefici. Nessun beneficio è stato invece osservato con fibre di crusca e frumento (la pasta integrale non aiuta dunque!).

Sul piano farmacologico ottimi risultati si sono ottenuti in un recente studio che valutava la trimebutina maleato (es: Debridat) somministrata quotidianamente per 3 settimane: risoluzione dei sintomi nel 95% dei casi in studio! Altri interessanti benefici sulla sintomatologia derivano dalla somministrazione di un ciclo di rifaximina (es: Normix) con persistenza di benessere clinico fino a 8 settimane dalla cessazione del trattamento. L’uso di fermenti lattici (in particolare Lactobacillus GG e VLS#3) sembra apportare beneficio soprattutto nel colon irritabile di tipo diarroico (piuttosto che stitico).

E’ interessante notare che uno studio del 2016 (vedi fonti) su 307 pazienti ha evidenziato come il farmaco cipropetadina (es: Periactin) possa dare benefici non solo in bambini con colon irritabile, ma anche con emicrania addominale, dispepsia funzionale o dolori funzionali semplici (vedi avanti).

L’ipnoterapia svolta da psicoterapisti esperti è tra gli altri approcci capaci di indurre significativo beneficio nel colon irritabile e nelle altre patologie funzionali di seguito descritte.

Mal di stomaco da dispepsia funzionale

In questo caso avrete notato che ho preferito scrivere mal di stomaco piuttosto che mal di pancia: in caso di dispepsia funzionale infatti il problema sarà più spesso riferito al di sopra dell’ombelico. Pur risultando i termini “mal di pancia” e “mal di stomaco” poco ortodossi, è vero anche che sono i più amati dal gergo popolare e prendo atto che la maggior parte di voi parla puntualmente di mal di stomaco quando vuole esprimere un dolore sopra l’ombelico. Il termine mal di pancia è invece genericamente usato per descrivere un dolore diffuso a tutto l’addome oppure sottombelicale.

Ebbene in caso di dispepsia funzionale avremo sintomi a carico dello stomaco:

• Dispepsia funzionale sottotipo distress post-prandiale: in questa forma i sintomi prevalenti sono sazietà precoce e senso di pienezza post-prandiale.
  • Farmaci procinetici a base di domperidone (es: Peridon, Motilium…) possono alleviare la sintomatologia in questo sottotipo sintomatico

• Dispepsia funzionale sottotipo dolore: in questa forma invece il sintomo prevalente è il dolore/bruciore epigastrico.
  • Farmaci antiacidi IPP come omperazolo e lansoprazolo (es: Mepral, Lansox…) si sono rivelati invece più efficaci in questo sottotipo con dolore epigastrico

Diagnosi differenziale: i sintomi descritti per la dispepsia funzionale sono abbastanza simili a quelli che si hanno in caso di gastrite e/o ulcera peptica, tantochè nei bambini che sembrano riferire il problema prevalentemente a carico dello stomaco viene spesso ricercato l’helicobacter pylori (un germe che attacca lo stomaco) e, laddove presente, viene trattato con terapia antibiotica e antiacida. Lo stupore della famiglia però sta nel fatto che molti di questi pazienti continuano ad avere “problemi di stomaco” nonostante l’eradicazione del germe. A testimonianza del fatto che non era esso il colpevole, ma si trattava piuttosto di dispepsia funzionale.

Mal di pancia da emicrania addominale

Molti pazienti adulti affetti a da emicrania raccontano di aver sofferto da bambini di violenti attacchi di mal di pancia, di durata variabile da un paio di ore a 2-3 giorni consecutivi, associati spesso a nausea, vomito e pallore e talora preceduti da sintomi simil-aura emicranica (ovvero i classici sintomi che talora precedono gli attacchi di emicrania come ronzii alle orecchie e disturbi visivi). Il tutto senza mal di testa di alcun tipo!

La situazione qui descritta si chiama emicrania addominale: il disturbo funzionale che è capace di scatenare la forte cefalea emicranica in un adulto, può dunque in un bambino proiettarsi a livello dell’addome!

I sintomi sono talora talmente intensi che è necessario il ricovero per reidratare e sostenere il bambino. Laddove il vomito sia importante la somministrazione di ondansetron può aiutare.

La terapia è la stessa dell’emicrania avvalendosi in fase acuta di analgesici (paracetamolo o ibuprofene) o, sopra i 12 anni, di sumatriptan spray nasale (es: Imigran).

Dolore funzionale semplice

“Signora stia tranquilla, nulla di grave: il bambino soffre semplicemente di dolori addominali funzionali“ rassicurano ogni giorno migliaia di pediatri. “Sarebbe il colon irritabile dottò?” rispondono molti genitori. “Una specie di colon irritabile” rispondono diversi pediatri.

Per dolore addominale funzionale semplice s’intende l’episodica e capricciosa comparsa di sintomatologia dolorosa per non meno di 4 volte al mese laddove tale sintomatologia non presenti alcuna correlazione con la defecazione o con variazioni dell’alvo (diarrea, stipsi… ed è appunto in ciò si distingue dal colon irritabile!) ne sono presenti sufficienti criteri per porre diagnosi di altre patologie funzionali.

In sostanza dunque, quando il vostro pediatra sulla base dell’esame clinico e di eventuali approfondimenti laboratoristico-strumentali, vi tranquillizza dicendo che si tratta di dolori funzionali ma non vie è un corteo di elementi sufficienti per parlare di colon irritabile, emicrania addominale o dispepsia funzionale, allora si parla di dolore addominale funzionale semplice.

Tra i vari approcci terapeutici tentati ricordiamo la profilassi del dolore con ciproeptadina (Periactin…) già sopra menzionata per il colon irritabile (e da molti di voi già conosciuto come “farmaco per stimolare l’appetito”!) che appare mostrare discreti benefici anche in queste forme di dolore funzionale meno ben definite (vedi fonti).

Sintomi d’allarme per dolore organico!

Dopo aver letto questo articolo dove abbiamo imparato quando il mal di pancia, nonostante tremendamente fastidioso, nella maggior parte dei casi non metta a rischio la vita nè si associa a patologie gravi/evolutive. A seguire un elenco di sintomi da ricercare accuratamente in bambini con dolore addominale ricorrente che aumentano la probabilità che non si tratti di un problema funzionale, bensì di una patologia organica:

• Dolore persistente alla parte destra-alta dell’addome (colecisti) o destra-bassa (appendicite, appendicopatia)
• Dolore o diarrea notturni: ci fa pensare in primis a stitichezza e, esclusa quest’ultima, a un problema organico;  nei disturbi funzionali sopra elencati (ad eccezione della stitichezza funzionale!) il dolore è infatti sempre diurno.
• Perdita di peso e/o decelerazione della crescita: deve sempre allarmare
• Presenza di artrite: le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (MICI – come ad es: Crohn e Colite Ulcerosa) si associano spesso con artropatia
• Malattia perianale: suggestiva di MICI
• Disfagia (difficoltà a ingoiare) e vomito persistente: fanno pensare a patologie esofagee (stenosi, acalasia etc…)
• Febbre inspiegabile
• Sanguinamento gastrointestinale
• Storia familiare di MICI, celiachia o ulcera peptica

In presenza di tali caratteristiche è sempre opportuno considerare un approfondimento diagnostico.

Fonti:

• Principi e Rubino, Pediatria Generale e Specialistica, Casa  Editrice Ambrosiana (edizione 2017)
• Uso della ciproeptadina in bambini con disordini funzionali, J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 Mar;62(3):409-13.